В _________________________ районный суд

г. _____________________________________

Истец: _________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., место жительства, телефон)

Ответчик: ______________________________

________________________________________

(Ф.И.О., место жительства, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим заявлением истец, ___________________________, на основании ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации полностью отказывается от иска к ответчику, ___________________________, о _______________________ (предмет иска).

Последствия отказа от иска, предусмотренные ст. 221 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, истцу понятны. Истец просит принять отказ от иска и прекратить производство по делу N _____________.

Приложение:

1. Копия доверенности представителя с правом отказа от иска.

   "_____" ___________ ______ г.               ________________________

                                                     Подпись, расшифровка